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Tabletas

(Carbidopa+Levodopa)

COMPOSICIÓN CUALI-CUANTITATIVA

Cada TABLETA contiene:

Carbidopa

25 mg

Levodopa

250 mg

Excipientes, c.s.p.

INDICACIONES Y USOS

Tratamiento de la enfermedad de Parkinson: La combinación de carbidopa y levodopa está indicada en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson idiopático (parálisis agitante), parkinsonismo postencefálico o parkinsonismo sintomático, el cual se debe al daño del sistema nervioso por intoxicación con monóxido de carbono o intoxicación con manganeso, lo que permite la realización de un alivio sintomático con menos dosis de levodopa que con levodopa sola. Asimismo, esto permite una titulación rápida del dosaje, reduce las náuseas y vómitos y permite recurrir a una administración concurrente de piridoxina cuando sea necesario.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA

Mecanismos de acción/efectos:

• Levodopa: La neurotransmisión dopaminérgica estriada puede ser aumentada por el suplemento exógeno de dopamina a través de la administración de precursores de la dopamina (levodopa). Un pequeño porcentaje de cada dosis de levodopa cruza la barrera hematoencefálica y es descarboxilada a dopamina. Esta dopamina recientemente formada está disponible para estimular receptores dopaminérgicos, compensando de esta manera el suministro agotado de dopamina endógena.

• Carbidopa: Inhibe la descarboxilación periférica de la levodopa, de este modo disminuye su conversión a dopamina en los tejidos periféricos. Esto resulta en altos niveles plasmáticos de levodopa y consecuentemente, una incrementada disponibilidad de levodopa para el transporte a través de la barrera hematoencefálica, donde sufre descarboxilación al neurotransmisor dopamina.

Absorción: La absorción de la combinación de carbidopa y levodopa es rápida y virtualmente completa de 2 a 3 horas.

Distribución:

• Levodopa es ampliamente distribuido en los tejidos corporales, pero no en el sistema nervioso central (SNC) a causa de su extenso metabolismo en la periferie.

• Carbidopa no cruza la barrera hematoencefálica.

Biotransformación:

• Levodopa, el 95% de una dosis administrada es pre-sistémicamente descarboxilada a dopamina en el estómago, lumen del intestino, riñones e hígado.

• Carbidopa, a diferencia de la levodopa no es un sustrato para la dopadescarboxilasa, esto inhibe el metabolismo de la levodopa en el tracto gastrointestinal y plasma bloqueando la dopadescarboxilasa, de esta manera incrementa la absorción y la concentración en plasma de levodopa.

Vida media

• Carbidopa: 1 a 2 horas. Cuando se realiza la combinación con levodopa, se incrementa la vida media de levodopa en el plasma en aproximadamente 1,5 horas.

• El tiempo de acción máxima es de 0,7 horas.

Eliminación

• Levodopa; renal, 70-80% de la dosis, eliminada en 24 horas, mayormente como metabolitos de dopamina. Fecal, 2% de la dosis.

• Carbidopa; renal, 30% de dosis es excretada inalterada en la orina en 24 horas. Cuando se da en combinación con levodopa, la cantidad de levodopa excretada inalterada en la orina se incrementa en un 6%.

CONTRAINDICACIONES

Deberá considerarse el riesgo-beneficio cuando existan los siguientes problemas médicos:

• Asma bronquial, enfisema y otras enfermedades pulmonares severas (los efectos de la levodopa en la respiración pueden agravar la condición).

• Enfermedades cardiovasculares severas (incrementa el riesgo de una arritmia cardiaca).

• Historia de desórdenes convulsivos (uso de levodopa puede precipitar los accesos).

• Diabetes mellitus (el uso de levodopa puede afectar el control de glucosa en la sangre).

• Enfermedades endocrinas (el uso de levodopa puede afectar adversamente las funciones del hipotálamo o pituitaria).

• Glaucoma, ángulo cerrado (los efectos midriáticos resultan en un incremento de la presión intraocular, puede precipitar un ataque de glaucoma).

• Glaucoma, ángulo abierto crónico (efectos midriáticos pueden ocasionar un leve aumento en la presión intraocular, la terapia para glaucoma deberá ser ajustada).

• Deficiencias en la función hepática.

• Melanoma, historia o sospechas (uso de levodopa puede activar el mal de melanóma).

• Infarto miocardial, los antecedentes con arritmias residuales (uso de levodopa puede precipitar o gravar la condición).

• Úlcera péptica, historia de úlcera péptica (incrementa el riesgo de una hemorragia gastrointestinal).

• Estados psicóticos (incrementa el riesgo de un desarrollo de depresiones y tendencias suicidas).

• Anomalías en la función renal (uso de levodopa puede ocasionar una retención de la orina).

• Sensibilidad a la carbidopa y/o levodopa.

• Retención urinaria (uso de levodopa puede precipitar o agravar esta condición).

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

• El uso de SULCONAR® con amantadina; benzatropina; prociclidina; triexifenidil puede ocasionar una disminución en la eficacia de la levodopa; sin embargo, su uso no es recomendado si hay un historial de psicosis.

• Anestésicos hidrocarbonados por inhalación. La administración antes de la anestesia con estos agentes puede resultar en una arritmia cardiaca por el incremento de la concentración de dopamina endógena, la combinación de carbidopa y levodopa deberá ser discontinuada de 6 a 8 horas antes de la administración de la anestesia, especialmente halotano).

• El uso concurrente con anticonvulsivantes (hidantoínas); benzodiazepinas; droperidol; haloperidol; loxapina; metirosina; papaverina; fenotiazinas; alcaloides de Rauwolfia o tiaxantenos pueden disminuir los efectos terapéuticos de la levodopa; las hidantoínas incrementan el metabolismo de la levodopa y de este modo disminuyen su efecto terapéutico. El droperidol, haloperidol, loxapina, papaverina, fenotiazinas y tiaxantenos bloquean los receptores de dopamina en el cerebro, ello puede inducir a síntomas piramidales, así como agravar el parkinsonismo y antagonizar los efectos de la levodopa; los alcaloides de rauwolfia causan una depleción de la dopamina en el cerebro, así como una oposición a los efectos de la levodopa).

• Bromocriptina (puede producir efectos aditivos, permitiendo una reducción en la dosis de levodopa).

• Cocaína (su uso concurrente con levodopa puede incrementar el riesgo de arritmias cardiacas. Si el uso de cocaína es necesario en pacientes que están recibiendo levodopa, se recomienda que la cocaína sea administrada con cuidado, en dosis reducidas y en conjunto con un monitoreo electrocardiaco).

• Comidas, especialmente con altas proteínas puede disminuir la absorción de levodopa por el tracto gastrointestinal, consecuentemente, dilatar sus efectos. En suma, proteínas en la comida deberán ser reemplazadas por aminoácidos que compitan con levodopa el transporte al cerebro, así como una disminución y/o ocasionar una respuesta errática a la levodopa. Sin embargo, más que cortar la dosis diaria de proteínas para evitar estos efectos en la levodopa, es recomendable que las proteínas sean distribuidas igualmente durante el día).

• Hipotensores (el uso concurrente con levodopa puede ocasionar un incremento en los efectos hipotensivos).

• Metildopa (su uso concurrente con levodopa puede alterar el efecto antiparkisoniano de la levodopa y puede asimismo producir efectos sobre el sistema nervioso central como psicosis).

• Metoclopramida (los jugos gástricos de la levodopa pueden ser acelerados con un concurrente uso de metoclopramida, así como la posibilidad de un incremento en la proporción y extensión de absorción del intestino delgado; el significado clínico de esta interacción no ha sido determinado).

• Inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), incluyendo furazolidona y procarbazina (a través de dosis altas (300 a 400 mg/día) de carbidopa en combinación con levodopa pueden ayudar a suprimir las reacciones hipertensivas causadas por el concurrente uso con inhibidores de la MAO. Se recomienda que los inhibidores MAO sean discontinuados por 2 a 4 semanas antes de iniciar la terapia con levodopa y carbidopa).

PRECAUCIONES

Embarazo: Estudios en humanos no han sido realizados. Sin embargo, algunos estudios han reportado que la levodopa cruza la placenta y es metabolizado en el tejido fetal.

Categoria de embarazao FDA: C.

Lactancia: Levodopa es distribuida en la leche materna. Ningún problema en humanos ha sido documentando. La lactancia materna no es recomendada dado los efectos que puede tener en la criatura.

Asimismo, levodopa puede inhibir la lactancia.

Pediátrico: Estudios apropiados en relaciones a la edad y a los efectos de la carbidopa y levodopa no han sido desarrollados en jóvenes mayores de 18 años. La seguridad y eficacia no han sido establecidas.

Geriátrico: Pequeñas dosis puede ser requeridas en pacientes de edad, dado que ellos pueden tener una reducida tolerancia a los efectos de la levodopa. Asimismo, la enzima responsable de la decarboxilación, disminuye con la edad, haciendo largas dosis innecesarias.

Pacientes geriátricos, especialmente aquellos con osteoporosis, responsables de la terapia antiparkinsoniana puede reanudar la actividad normal gradualmente, y con cuidado ya que el incremento de movilidad puede incrementar el riesgo de fracturas.

Efectos psicológicos, como ansiedad, confusión, nerviosismo son más comunes en pacientes geriátricos que reciben otra medicación antiparkinsoniana, especialmente anticolinérgicos.

Dental: Movimientos involuntarios de la mandíbula, pueden dar como resultado una pobre retención de la dentadura. La dosis deberá ser reducida.

INCOMPATIBILIDADES: No se han descrito.

EFECTOS ADVERSOS: La carbidopa en dosis usadas para inhibir la descarboxilación periférica de levodopa no tiene capacidad suficiente para producir efectos. Sin embargo permite ciertos efectos de levodopa sobre el SNC, tales como disquinesias y efectos mentales. Un síndrome maligno neuroléptico, el cual incluye disquinesia intermitente alternando con agitación sustancial, hipertermia y cambios mentales, han sido reportados después de la descontinuación abrupta de la terapia de levodopa.

Aunque la combinación de carbidopa y levodopa es usado para el parkinsonismo, aparecen comunmente complicaciones a largo plazo e incluye fluctuaciones motoras, disquinesias y problemas neuropsiquiátricos. Cincuenta por ciento o más de pacientes quienes han recibido levodopa por cinco años experimentan fluctuaciones motoras, después de 10 años o más de tratamiento, hasta el 90% de pacientes puede ser afectado.

Las disquinesias pueden incluir disquinesias a dosis máxima, disquinesias bifásicas y distonia generalizada o focalizada. La severidad de disquinesias se incrementa con el tiempo, así como la distribución de movimientos anormales se difunde. Las disquinesias son dosis dependientes y el umbral de dosis disminuye así como la enfermedad de Parkinson progresa.

Oscilaciones casuales incluyen episodios transistorios de “congelamiento” o bloqueo motor, donde el inicio o continuación de un acto motor, tal como caminar, es detenido por unos pocos segundos.

Podrían ocurrir efectos neuropsiquiátricos en hasta dos tercios de pacientes con terapia de levodopa a largo plazo y podría estar relacionado a la activación de receptores de dopamina en regiones no estriadas del cerebro, especialmente la región límbica y cortical.

Aquellas indicaciones que requieren de asistencia médica:

• Incidentes más frecuentes: Agitación, ansiedad, ataxia movimiento distónico y/o coreiforme, confusión, vértigo, disfágia, euforia, fatiga, alucinaciones, tremor de manos, náusea o vómito, neuropatía periférica, sialorrea, debilidad.

Nota: Las alucinaciones son usualmente visuales y, a estados tempranos, no amenazadores.

Las náuseas y vómitos pueden ocurrir frecuentemente en el inicio de la terápia, con tolerancia durante el uso continuado.

• Incidentes menos frecuentes: Blefaroespasmo, visión borrosa, irregularidades cardíacas, midriasis, efectos neuropsiquiátricos, episodios psicóticos, depresión mental con o sin tendencia suicida, hipotensión ortostática, palpitaciones, prurito, retención urinaria.

• Incidentes raros: Agranulocitosis, úlcera duodenal, edema, sangrado gastrointestinal, anemia hemolítica, hipertensión, flebitis, priaprismo, convulsiones.

Indicaciones que requieren atención médica solo si continúan o son molestos:

• Incidentes más frecuentes: Dolor abdominal, anorexia, sequedad de boca, flatulencia, pesadillas.

• Incidentes menos frecuentes: Constipación, diarrea, dolor de cabeza, sudoración incrementada, insomnio, contracción muscular, inusual cansancio o debilidad.

Síntomas que no necesitan de atención médica:

• Incidentes menos frecuentes: Oscurecimiento del color de la orina, saliva o sudor.

ADVERTENCIAS

Antes de usar el medicamento:

Condiciones que pueden afectar el uso, especialmente:

• Sensibilidad a la carbidopa y/o levodopa.

• Embarazo: No hay estudios en humanos; disminuye el crecimiento y malformaciones en estudios con animales.

• Lactancia: Levodopa es distribuida en la leche materna, puede inhibir la lactancia.

• Uso en la vejez: Reducida tolerancia a los efectos de la levodopa, cuidado con las actividades normales, especialmente en pacientes con osteoporosis, los efectos psíquicos son comunes con el uso concurrente de anticolinérgicos.

• Dental: Posible dificultad en la retención de toda la dentadura

• Otras medicaciones: Especialmente haloperidol, hidantoínas, anestésicos hidrocarbonados por inhalación, fenotiazinas, cocaína, IMAO inhibidores y selegilina.

• Otros problemas médicos, especialmente enfermedades cardiovasculares severas, enfermedades pulmonares, glaucoma, melanóma (historia o sospecha), úlcera péptica (historial), psicosis, mal funcionamiento renal, retención de la orina.

Uso apropiado de la medicación:

• Comer después de la medicación para prevenir una irritación gástrica, comer antes o conjuntamente puede retardar los efectos de la levodopa.

• Cumplimiento con la terapia; tomando la medicación tal como se ha establecido, no detener la medicación a menos que sea ordenado por el médico.

• Máxima efectividad de la medicación no ocurre después de varias semanas o meses de que la terapia es iniciada.

• Olvido de una dosis: Tomar la dosis tan pronto como sea posible, evitándolo si la próxima dosis esta dentro de las 2 próximas horas, no duplicar la dosis.

• Cuidado si alguna clase de cirugía (incluyendo cirugía dental) o tratamiento de emergencia es requerido.

• Para pacientes con diabetes puede interferir con pruebas de orina para azúcar y cetonas.

• Cuidado si ocurre somnolencia.

• Cuidado cuando se levante en forma repentina habiendo estado echado o sentado, puede ocurrir mareo o desvanecimiento.

TRATAMIENTO EN CASOS DE SOBREDOSIS

Efectos clínicos de una sobredosis: Espasmos o párpados caídos posibles signos tempranos de sobredosis.

Tratamiento de sobredosis: Dado que no hay un antídoto especifico para una sobredosis con carbidopa y levodopa, el tratamiento es sintomático y de soporte, con posible uso de lo siguiente:

Para disminuir la absorción: Inmediato lavado gástrico.

Tratamiento específico: Medicación antiarritmica si fuera necesario.

Piridoxina, no es efectiva para reverti